様式第3号(第5条関係)
　許可番号　　　　号　　
ドンタク施設使用許可書

平成　　年　　月　　日　
　　　　　　　　　　　殿
東京都神津島村長　　　　　　　　　　　

　下記により、神津島村レクリェーション施設の使用を許可します。使用にあたっては係員の指示に従ってください。	
　	1　使用日時	平成　　　年　　　月　　　日～平成　　　年　　　月　　　日
時　　　分～　　　時　　　分	　	
	2　使用目的	1　レクリエーション　　　　4　その他
2　催事
3　野外学習	占有使用	営業		
			有	無	非営業		
	3　使用施設使用設備	1　名組湾ドンタクハウス(照明使用：する・しない)
2　長浜ドンタク広場
3　その他(　　　　　　　　　　　　　)	火床の使用台数
台		
	4　特別設備	設置	設備の概要		
		有	無			
	5　集合予定人員	
人　　　　　　　　　　　　台　　　　		
	6　使用責任者	連絡先　　住所
　　　　　電話　　　　　　　　氏名		
	7　送迎責任者	連絡先　　住所
　　　　　電話　　　　　　　　氏名		
	8　使用料	円	摘要	(使用料納入日：　　年　　月　　日)		
　(注)　施設使用に際し、自宅又は宿泊施設等からレクリェーション施設間の移動又は使用などで、万が一事故が発生しても、村は一切の責任を負いませんので、自己管理のうえ充分注意してご使用ください。