様式第2号(第4条関係)
　	決裁	村長	副村長	課長	係長	係	
		　	　	　	　	　	

ドンタク施設使用	取消し
変更	申請書	
平成　　年　　月　　日　

　神津島村長　　　　殿

申請者　団体名　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　	
　平成　　年　　月　　日第　　号により許可を受けた内容を次のように	変更
取消	したいの	
で申請します。	
　	理由	　	　	
	変更内容	変更前	　		
		変更後	　		
	摘要