様式第8号(第7条関係)

地下水等採取廃止届出書

年　　月　　日　　

　東京都神津島村長　　　　殿

届出者　　　　　　　　　　印　　

　下記のとおり地下水等の採取を廃止したいので、神津島村水資源の保護に関する条例第13条の2の規定により届け出ます。
許可又は届出年月日	号	※整理番号	号	
許可又は年月日	年　　月　　日	※整理年月日	年　　月　　日	
廃止年月日	　　　　年　　月　　日	
廃止の内容	　	
備考　1　※印欄は記入しないこと。
　　　2　廃止の内容欄は、神津島村水資源の保護に関する条例第13条の2、各号に該当する事情を記入すること。
　　　3　用紙の大きさは、B列5号とすること。