様式第7号(第6条関係)

地下水等採取申請書

年　　月　　日　　

　東京都神津島村長　　　　殿

申請者　　　　　　　　　　　　

　神津島村水資源の保護に関する条例附則第3項の規定に基づき、下記のとおり届け出ます。
採取の場所	東京都神津島村	※整理番号	号	
採取の目的	　	※受理年月日	年　　月　　日	
採取の方法	　	※届出年月日	号	
一日最大採取量及び一日平均採取量	最大　　　　　　　m3
平均　　　　　　　m3	
添付書類
1　井戸、その他施設の構造図
2　井戸その他施設の設置場所を示す図面	
一日最長採取時間
一日平均採取時間	最長　　　　　　時間
平均　　　　　　時間		
原動機の定格出力	KWh		
井戸のポンプの吐出口の口径	mm		
井戸のポンプの揚程	m		
井戸のポンプの揚水能力	l／分		
井戸のストレーナーの位置(地表面下メートル)	　		
備考　1　※印欄は、記入しない。
　　　2　用紙の大きさは、B列5号とすること。