様式第3号(第3条関係)
地下水等採取変更許可申請書

年　　月　　日　　

　東京都神津島村長　　　　殿

申請者　　　　　　　　　　印　　

　神津島村水資源の保護に関する条例第9条第1項の規定に基づき地下水等採取の変更の許可を受けたいので下記のとおり申請します。
採取の場所	東京都神津島村	※整理番号	号	
採取の目的	　	※受理年月日	年　　月　　日	
採取の方法	　	※許可番号	号	
一日最大採取量及び一日平均採取量	最大　　　　　　　　m3
平均　　　　　　　　m3	※許可年月日	年　　月　　日	
一日最長採水時間及び一日平均採水時間	最長　　　　　　　時間
平均　　　　　　　時間	
添付書類
1　井戸、その他施設の構造図
2　井戸、その他施設の設置場所を示す図面	
原動機の定格出力	KWh		
井戸のポンプの吐出口の口径	mm		
井戸のポンプの揚程	m		
井戸のポンプの揚水能力	l／分		
井戸のストレーナーの位置(地表面下メートル)	　		
1　※印欄は記入しない。
2　添付書類の欄は添付されているものについて○印を付すること。
3　用紙の大きさは、B列5号とすること。