様式第1号(第3条関係)
神津島村国民健康保険出産育児一時金委任払利用申請書	
被保険者証	記号	　	番号	　	
出産予定の被保険者	氏名	　	世帯主との続柄	　	
	生年月日	年　　月　　日			
出産予定日	年　　　月　　　日	
同意書	　上記の者に係る出産に伴う費用の支払いに充てるため、出産育児一時金の受領に関する権限を下記の医療機関等に委任します。

　　　　　　年　　月　　日

委任者　住所　東京都神津島村　番地　
氏名　　　　　　　　　　印　	
	　上記の件を承諾しました。

　　　　　　年　　月　　日

受諾者　医療機関等の名称　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　	
　神津島村国民健康保険出産育児一時金委任払実施要綱に基づき、上記のとおり委任したので、関係書類を添えて申請します。

　　　　　　年　　月　　日

　　神津島村長　　　　様

申請者　住所　東京都神津島村　　番地　
(世帯主)　氏名　　　　　　　　　　　印