様式第3号

住民基本台帳閲覧誓約書

年　　月　　日　　
　1　住民基本台帳の閲覧により知り得た事項、内容については責任をもって管理するとともに、閲覧目的以外には使用せず目的が達成された時点で閲覧によって知り得た個人情報を適切な方法で速やかに廃棄いたします。
　2　閲覧で知り得た当該個人情報を第三者に提供、又は公表するなどプライバシーの侵害につながるような不当な目的には一切使用いたしません。
　3　閲覧対象者に対しては、その基本的人権を尊重し、一切迷惑をかけません。また、プライバシー上の問題が生じた時は責任を持って対処いたします。
　4　閲覧にあたっては、貴村の職員の指示及び注意事項を厳守いたします。

　上記各事項を遵守することを誓約します。

　　神津島村長　　　　殿

申請者　　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

(法人の場合名称及び代表者名)
電話　　　　　　　　　　　　

閲覧者　　住所　　　　　　　　　　　　
(来庁者)　氏名　　　　　　　　　　印　

＊　当誓約書に反したことが明らかになった場合には、住民基本台帳法第50条により科料に処せられることがあります。