様式第2号
住民基本台帳の一部の写しの閲覧申請書
平成　　年　　月　　日　　
　神津島村長　　　　殿

　住民基本台帳法(昭和42年法律第81号)第11条の2の規定に基づき、住民基本台帳の一部の写しの閲覧を申し出します。
申請者
(法人の場合所在地、名称及び代表者名)	住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

電話番号	
閲覧者	住所

氏名
申請者との関係	
閲覧希望日	　　月　　日　午前・午後　　時～　　時	
閲覧目的
(具体的に記入してください)	　	
添付書類	1　申請者である法人等の資料
2　閲覧に知り得た情報を活用するもの及び当該情報を活用して作成予定の成果物
3　住民基本台帳閲覧誓約書	

補記欄(記入しないで下さい)閲覧日　　年　　月　　日

担当	決裁	閲覧手数料金